Al Sindaco 
del Comune di Chiusa di San Michele

Oggetto: Richiesta di autorizzazione temporanea e relativo contrassegno per la circolazione e la sosta dei veicoli a servizio delle persone con capacità di deambulazione impedita o sensibilmente ridotta

 (articolo 381 del d.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495)

Il sottoscritto Sig./Sig.ra ______________________________________ nato/a il _____________ a ____________________________________ CF _______________________________ residente a _____________________ in _________________________________________________ n. _____ 
Tel . ___________________  cell.  ____________________  e-mail  ________________________

CHIEDE

Il rilascio dell’autorizzazione e del relativo contrassegno previsti dall’articolo 381 del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495, a favore di : 

 sé medesimo
 In qualità di  Esercente la responsabilità genitoriale del minore  Tutore  Altro  _________________
________________________________________________________________________________
per nome e per conto di ____________________________ nato/a il __________ a ____________ CF ____________________ residente a _________________ in _______________________ n. __ 
Tel . ____________________ cell. ____________________ e-mail _________________________

A tal fine, consapevole della responsabilità derivante dagli articoli 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e delle conseguenti sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo decreto in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara la sussistenza degli elementi oggettivi, previsti dall’articolo 381 del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495, che giustificano la presente richiesta e allega la seguente documentazione, della quale dichiara la rispondenza all’originale e che i dati e le attestazioni in essi riportati non hanno subito variazioni alla data di oggi:

 Certificazione medica rilasciata dall'ufficio medico-legale dell'Azienda Sanitaria Locale di appartenenza, dalla quale risulta che nella visita medica è stato espressamente accertato che la persona per la quale viene chiesta l'autorizzazione ha effettiva capacità di deambulazione impedita o sensibilmente ridotta a causa di una situazione temporanea della quale è indicata come presumibile termine la data del ____________.
 Copia fotostatica non autenticata del documento di identità del richiedente (se l’atto non è sottoscritto in presenza del pubblico ufficiale o dell’incaricato di pubblico servizio).
 N. 1 foto a colori formato tessera
 Veicolo da abbinare al contrassegno : TARGA ______________ ; TARGA______________.
 Copia carta di circolazione e assicurazione dei suddetti veicoli.
Per ogni contatto relativo alla presente pratica o per ogni necessità che in futuro si dovesse manifestare, si forniscono le seguenti utenze telefoniche:

1)	________________________ tel. cell. _________________________________
2)	________________________ tel. cell. _________________________________
3)	________________________ tel. cell. _________________________________

Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e del Regolamento 679/2016/UE 
I Suoi dati personali saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 e del Regolamento 679/2016/UE. Titolare del trattamento è la Città di Chiusa di San Michele (TO), che ha nominato Responsabile per la protezione dei dati l’Avv. Claudio Strata, email di contatto:  avvocatostrata@strata-serlenga.it. L’interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22 del Regolamento citato. L’informativa completa è disponibile presso gli uffici comunali e alla seguente pagina del sito comunale: https://www.comune.chiusadisanmichele.to.it/it-it/privacy.

Chiusa di San Michele, ____________ 

                                                             		 Il Titolare o suo genitore/tutore			                 

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